中南财经政法大学医院

        为顺利开展我中心家庭医生制模式，加强我辖区内居民的基本医疗服务力度，更好的为广大居民服务，特拟定我中心家庭医生制实施计划方案：

一、成立家庭责任医生工作领导小组：

       组   长： 刘立洪

       副组长： 彭晓燕  杨    艳

       成   员： 管成英  王玉萍   李素珠   黄之勤 

                      顾    红   陈俊华   裴武凤   彭晓音   郭南滨

                      胡志斌   汪    勇

二、工作组职责分工：

        1、督导组：刘立洪  彭晓燕  杨 艳

        负责家庭医生责任制工作总体设计，安排和方案的执行。家庭医生团队日常管理工作有杨艳具体负责。

        2、专业组：王玉萍  李素珠  黄之勤  顾红   陈俊华    胡志斌

        负责家庭医生工作室日常工作，问题解答，家庭健康档案的发放、登记、回收、质量把关以及后续有关资料的准备与整理。

        3、后勤保障，宣传组：管成英  黄涛  汪勇  徐龑

        负责建档物质供应，宣传报道，照相等。

        4、工作安排协调组：刘立洪   彭晓燕    杨艳

三、确定服务对象

        中南财经政法大学南湖社区共有居民855户，总人口30389人，0-6岁儿童369人，65岁以上的老人269人。 针对社区居民文化程度高，对社区卫生服务要求高，我中心在医务工作人员数量有限的情况下，逐步开展家庭医生责任制。

四、建立服务团队

        家庭医生制是实施家庭健康管理服务的制度，以依托全科团队的全科医生为主体，在签约服务的基础上，采取各种服务相结合的形式，为家庭成员提供综合、连续、有效的基本卫生服务。

        我中心应依据划分的小区或居委会建立家庭医生服务团队，根据该区域内居住的家庭户数来确定团队人员的配备。

        完善家庭医生团队服务时所必须的硬件设备，方便医生及护士出诊时使用的交通工具及出诊箱。出诊箱中包括基本的听诊器、血压计、软尺（长度可兼顾到测身高时使用）、手电筒、体温计等设备。

        在组建家庭医生团队的基础上，进一步加强团队人员素质及综合能力的培训，以便更好的为广大辖区居民提供服务。

五、确定团队制度及职责

        1.家庭医生团队组成，根据中心实际情况，每个家庭医生团队由家庭责任医生、社区护士和中心工作人员各2-3名组成。每个家庭医生团队选取一名团长，团长在中心主任的领导下，负责领导团队成员认真完成责任区的预防、保健、康复、医疗、健康教育和健康档案袋建立等社区卫生服务工作以及本团队的行政管理工作；制定团队年度工作目标，工作计划，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。中心每季度对团队工作做好考核，并对存在的问题分析整改，及时协调团队内部工作程序，有序高效开展全科团队工作。

        家庭医生是责任区居民家庭健康的主要服务者，是居民健康信息的管理者、健康知识的传播者、健康生活与行为的干预者，要积极完善和应用居民健康档案，做好辖区居民基本医疗服务。对社区常见病、多发病如：高血压、糖尿病、慢性支气管炎等疾病做到明确诊断及合理治疗；对诊断不明确的疑难病例能够做到合理鉴别，明确指导患者就诊方向并协助转诊；作好中间协调工作，对重点管理对象家庭，开展家庭医生预约服务。

        2.健康管理流程

        家庭医生通过健康监测建立居民健康档案，对其健康数据进行分析及健康风险进行评估预测。对于患有疾病的居民，确定治疗方案，并依据病情决定是否住院或门诊治疗，进行跟踪随访。对于处在亚健康状态的人群，如：肥胖，血脂异常，生活方式不合理的人群进行营养、心理、生活方式、运动等多种方式的干预，预防疾病的发生。而对于健康人群，进行合理的生活指导。家庭医生严格遵守各项技术操作规程，不得使用易致敏药物，不得提供注射、输液等医疗卫生服务，并认真做好详实记录，作为绩效考核的依据。

六、完善绩效考核制度

        根据上海长宁区家庭医生运作模式，服务项目与标准单位转换表如下：

        无论何种工作模式，家庭医生及护士均应尽职尽责做好本职工作，并及时对访视的重点人群进行健康档案的录入及资料的整理。

七、大力宣传

        广泛开展义诊，健康教育等各种活动形式，向居民介绍家庭医生，让居民认识到家庭医生的意义及为大家服务的目的，促进家庭医生制度的开展。

八、实施步骤

        1、2012年4月5日-13日以社区居委会及学校老干处为依托，建立家庭医生工作室，为社区居民提供良好的健康宣教环境。每个家庭医生团队根据自己实际情况，合理安排时间，保证每月能进社区两次。

        2、2012年4月16日-30日加强家庭医生责任制的宣传，坚持做到社区有家庭医生宣传栏、楼栋有家庭医生告示牌、居民有家庭医生联系卡、患者有服务意见反馈表的“四有”服务规范。

        3、2012年12月底进行绩效考核。按照卫生局的社区卫生绩效考核要求，根据中心实际情况，对各个家庭医生团队工作进行绩效考核，依据考核结果进行工作量的换算。